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01

门(急)诊病历书写要求及格式

PART.01

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历手册封面(病历首页)、病历记录、辅助检查报告单等。

PART.02

门(急)诊病历记录分为初诊病历记录、复诊病历记录、急诊病历记录和多学科门诊病历记录。

PART.03

门(急)诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，患者每次就诊均应书写门(急)诊病历记录。

一、门(急)诊手册封面 (病历首页)书写要求：

门(急)诊病历手册封面(病历首页)应当包括：门诊病案号、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

二、门(急)诊手册封面 (病历首页)格式

门诊病案号：

患者姓名： 性别： 出生日期(年月日)：

民族： 婚姻状况： 职业：

工作单位：住址：药物过敏史：

三、门(急)诊手册封面示例

门诊病案号: 202010002

姓名：王×× 性别：男 出生日期: 1986年10 月11日

民族：汉族 婚姻状况：已婚 职业：工人

工作单位：泰安玻璃厂

住址：泰安市文化路178号

药物过敏史：无

02

门诊初诊病历记录书写要求及格式

一、门诊初诊病历记录书写要求

(一)门诊初诊病历记录是指医务人员对门诊初诊患者诊疗活动的记录。

(二)门诊初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既史史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查结果、诊断、诊疗意见及医师签名等。

1.时间：按24 小时制记录，急危重症患者记录到分钟。

2.主诉：简明扼要记录患者此次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出 (包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等)。

4.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

5.体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

6.诊断或初步诊断：规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”或“待诊”。

7.诊疗意见：

(1)进一步检查措施或建议。

(2)辅助检查项目及结果。

(3)所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

(4)出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

(5)法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

(6)向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

(7)病情较重或需手术、麻醉、输血、特殊检查/特殊治疗的患者，须及时向患者说明病情、诊疗措施及具体医疗风险、替代医疗方案等并记录在病历上，并有患方明确意见和签名，或签署书面知情同意书 (详见第五篇知情同意书)。门诊患者在门诊行胃镜肠镜检查、增强CT、输血治疗、拔牙等特殊检查/特殊治疗、手术前，签署的知情同意书由相应的检查治疗科室存留3年。

(8)实施门诊手术者，参照住院病历手术记录书写在门诊病历上。在门诊手术室开展的手术需参照住院病历填写“手术安全核查表”，“手术安全核查表”由门诊手术室存留3年。

(9)实施有创诊疗操作者，参照住院病历“有创诊疗操作记录”书写在门诊病历上。

(10)在门诊实施输血者，按住院患者完成输血前检查，签署“输血治疗知情同意书”，输血治疗情况(包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、有无输血反应、输注效果评价等)记录在门诊病历上。

8.医师签名。

二、门诊初诊病历记录格式

就诊时间： 科别：

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查：

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名

三、门诊初诊病历记录示例

2019-04-09 14:20 神经内科

主诉：四肢末端麻木4天。

现病史：4天前患者无明显诱因感觉双侧手指及足趾麻木，呈持续性加重，由最初的手指尖麻木逐渐扩展至双腕水平，膝部以下有麻木感觉。面部及躯干感觉无异常，持物及步行正常。饮食可，二便正常。无咳嗽及胸闷。

既往史：2周前曾经咽痛咳嗽，无明显发热；口服感冒药3天症状消失。否认糖尿病史；否认毒物接触史及食物药物过敏史。

体检: T37.1℃, P 88 次/分, R 22 次/分, BP 110/77 mmHg。神志清晰, 精神可，言语流利。咽部无充血，悬雍垂居中。肺、心脏、腹部无异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球各向运动正常，未见眼球震颤，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减弱，余脑神经检查未见明显异常；四肢肌肉容积正常，未见肌束震颤，四肢肌张力稍低，双上肢肌力5级，双下肢近端4级，远端5级，小脑征及共济运动未见异常；双侧肱二头肌反射 (++)、膝反射 (++)，对称，双侧巴氏征阴性；双上肢腕关节及踝关节以下痛觉减退，余浅感觉大致正常，深感觉正常；颈部无抵抗，克氏征阴性。闭目难立征(-)，步态尚平稳。

辅助检查结果：无。

初步诊断：周围神经病变吉兰-巴雷综合征?

诊疗意见：

1. 血WBC+DC, ESR, 肌酶, 肝功, 肾功, 血生化;

2.肌电图检查；

3. 醋酸泼尼松30 mg, qd (晨空腹); 碳酸钙D₃片1片, qd;

4.开诊断证明，建议休息3天，3日后复诊。如病情变化，请随时就诊。

医师签名：李某某

03

门诊复诊病历记录书写要求及格式

一、门诊复诊病历记录书写要求

(一)门诊复诊病历记录指医务人员对门诊复诊患者诊疗活动的记录。

(二)门诊复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1.主诉及简要病史：对同专业、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“同前”。

现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，是否有新的症状出现等。

2.体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。

3.辅助检查结果：对上次所做的未能出报告的辅助检查报告结果加以记录。

4.诊断：规范书写诊断名称，无变化者也可书写为“同前”，有改变者需重新书写诊断。

5.治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。

6.其他：同初诊病历记录。

二、门诊复诊病历记录格式

就诊时间： 科别：

主诉：

病史：

体格检查：

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名：

三、门诊复诊病历记录示例

2025-01-13 09:30 神经内科

主诉：病史同前。

病史：近4天言语含糊，偶有饮水呛咳，排尿费力。

体格检查：生命体征正常，心、肺、腹未见明显异常。神经系统检查：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接间接对光反应灵敏，眼球各向运动正常，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减弱，余脑神经检查无明显异常；双上肢肌力5级，双下肢近端4级，远端5级，四肢肌张力稍低，小脑征及共济运动无异常；双侧肱二头肌反射、膝反射对称迟钝，双侧病理征 (-)；双下肢膝关节以下痛觉减退，余浅感觉查体大致正常，深感觉正常；颈无抵抗，双侧科尼格征阴性。

辅助检查结果：肌电图：四肢运动及感觉神经潜伏期延长，传导速度减慢，F波潜伏期延长，H波消失，提示四肢周围神经病变。

血WBC+DC、ESR,、心肌酶谱、 肝功能、肾功能,等血生化指标均正常。

诊断：吉兰-巴雷综合征 (GBS)。

诊疗意见：向患者说明病情，需用激素 (甲泼尼龙)等治疗。必要时使用人血免疫球蛋白。患者病情逐渐进展，有发生呼吸衰竭的可能。征得患者及家属同意，联系病房，开具入院证，住院治疗。

医师签名：某

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