先行支付申请书
先行支付申请人：蔡某某，男，1970年12月23日出生，汉族，湖北省人，住湖北省某二小区80号，公民身份证号码：4210*********23531X。
用人单位：湖北某某某某有限公司（简称某某某某），住所：湖北省某某某工业园区。法定代表人：邵某某，董事长。
工伤保险待遇：
1.工伤医疗费：6，000元；
2.停工留薪期工资：30,000（5，000×6）元；
3.一次性伤残补助金：55,000（5,500×11）元；
4.一次性医疗补助金：84,478（84，478/12×12 ）元；
5.一次性就业补助金：112,637（84478/12×16）元。
合计：288,115元。
先行支付理由：
2023年04月18日，申请人蔡某某与被申请人某某某某形成事实上的无固定期限的劳动关系。2023年05月03日，申请人蔡某某因工受伤，经丧失劳动能力评定为工伤八级，停工留薪期六个月。
至今，被用人单位某某某某依然否认与申请人蔡某某之间存在事实劳动关系，否认申请蔡某某是工伤，不支付申请人蔡某某工伤保险待遇。
依照《社会保险法》“第四十一条 一款 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”的规定，申请人蔡某某提出先行支付工伤保险待遇申请。
以上先行支付工伤保险待遇申请，跪请核准！
此致
某某市工伤保险基金
申请人： （蔡某某）
2024年12月02日
以上就是小编为大家整理的要求工伤保险基金支付工伤待遇申请书的书写，想要了解更多优质的相关资讯，请大家多多关注"大世界日记"。